【摘要5.24.2010自由黃以敬】面對醫師詐領保費、藥價黑洞、醫師看診嚴重超時超量等弊案頻傳。台灣醫療改革基金會執行長、政大教授劉梅君直指，政院修法不僅未要求所有醫院公布財報，也未要求公開醫療品質數據，改革還有一條遙遠的路要走！
問：二代健保保費計算是否更公平？
答：面對「二代健保」，民眾最關心的是要繳多少？未來保費費基要以「家戶總所得」取代現行「薪資所得」，應是較公平，醫改會堅持「凡是要繳稅的所得，就應計入」，起碼可改進過去諸如富人、大老闆沒有薪資繳低保費的不公。
但沒有一種保費計算會是絕對的公平；目前爭議較大的二代健保對單身者是懲罰條款，應說是過去健保對「多口之家」收較多保費，現在轉向稅戶上的「單口之家」收費較多，這是政策抉擇問題。
單身者年輕時多繳點保費、老年時國家健保照護，有其合理性，未來也可能因此戶籍大挪移，單身者多扶養老年人口以減少繳保費，應該自然會有平衡之道。
以前民眾只負擔部分保費，二代健保則須全部負擔，保費多數會漲，但此次修法有關政府應分攤的保費比率卻在縮減，政府的「健保責任」不見了。
政府負擔將改為隨前三年ＧＤＰ成長比率而有增減，如果經濟不景氣，政府就減少分攤，但全民醫療需求會增加，健保總額一定會成長。民眾須自己負擔漲價，形成「民眾責任無限，政府責任卻有限」。
統計顯示，政府負擔的醫療支出比率越來越低，如果加上政府身為雇主、為公務員分攤保費的總醫療支出金額，只佔健保總額不到33％，扣掉雇主應負擔部分，政府比率更降到26％，如果台灣有健保，民眾看病要付的金額比率卻更重，那要這種健保何用？
因此政府負擔比率應明定至少35％，不能把責任都轉嫁到民眾身上。對於無力繳交保費者，也不能動輒「鎖卡」，須主動了解有些低收入民眾，可能名下有荒廢土地或房舍卻無法免繳保費，要避免日前基隆婦人乳癌以為鎖卡不敢去看病，而導致喪命的悲劇再發生。
醫改會並堅決反對開放「藥品差額負擔」，很多醫院醫師會推薦健保病患使用較貴的藥，而須自費負擔高出健保給付的差額，這是放任醫院讓富人用好藥、窮人用次等藥，既然認為藥有效， 就應該讓所有健保民眾可均享。
一旦開放藥品差額負擔，可以預期民眾要負擔的藥費會越來越高，甚至可能要花好幾萬，去付未必有效的藥。
答：有人說未來健保會「收支連動」，由健保監督管理委員會統一管控健保收入費率及支出分配，修法要把健保總額制定、支出分配、給付項目、保費費率訂定等所有業務都集中到監理會身上，儼然成為「太上皇」，這就是健保更讓人擔心的「結構失衡」問題。
監理會，未必能代表全民，未來監理會成員須公開遴選，且會議資訊都須公開，擴大民眾參與空間。更應把健保總額、費率、支出分配等重大決策回歸到衛生署，由政府負起全部行政及政治責任。
此外，針對健保備受詬病的財務黑洞、醫療品質黑箱等問題，醫改會一直呼籲，「醫院財務」、「醫療品質」及「違規事項」都須全部公開，健保才可以真正做到透明化。
以前衛生署只要求財團、社團法人醫院須提報財報，此次行政院版修法則要求健保收入「一定金額」以上醫院才須公布，且財報「得」公開，而不是「應」公開；原先是怕診所等自然人組織的財務曝光，可能被勒索，但其實是政府「自廢武功」，逃避監督責任。
許多地方診所的規模越來越大，收入金額也相當龐大，但登記為診所，就可不公開財報，勢必成為漏洞。像加拿大就要求健保特約醫院須公布財報。
全民總醫療保健支出六、七千億元，健保佔四千多億元，超過99％醫院都是健保特約醫院，醫院八、九十％收入來自健保，當然有權要求公開財報。至少須強制公開資產負債表、收支餘絀表、淨值變動表、現金流量表、醫務收入明細表、醫務成本明細表等六大報表，讓全民公評監督。
又如民眾最詬病的「藥價黑洞」，其實就是「不法藥價差」，過去檢調曾查獲醫院及藥商有兩本帳，從中賺取太多折扣，例如向健保局申報十元，實際交易卻只八元。
法務部一度公函要求醫院重新申報藥價，否則要全面徹查，結果當年就又追回六十億元，可見其中有多少價差空間。健保局以往只看醫院購藥的支出收據，唯有公開購藥價格等資訊，才可杜絕不合理的藥價差。
問：近期陸續發生高醫等部分醫院醫師詐領保費等弊案，二代健保可防範？
答：這不僅是詐領保費問題，還涉及醫療專業倫理，不該做的手術硬要做、不該給的藥硬要民眾買，這就是「醫療品質」資訊必須公開的理由，否則健保及醫療品質弊端恐怕都無法解決。
二代健保卻還是沒有徹底處理到這些問題，修法案中只規定違規「情節重大」者須公告，而且公告半年就撤掉，所以違規醫師可以轉到其他醫院或類科看診，或醫院換個招牌就重新開業，而且罰則及罰鍰都很輕，過去就有醫院詐領上億卻只罰七百萬的案例，根本無法遏止醫院醫師鋌而走險、違法詐領。
高醫醫師詐領事件爆發，醫院一度表示是個人事件，院方不知道，這說法根本不合理。事實上，過去媒體早已報導，相較於全國醫院的子宮肌瘤切除率僅約2％，高醫婦產科的切除率卻高達17％，這都是明顯異常，健保局及醫院卻都「視而不見」？
因此所有醫院及醫師的醫療資訊、醫院評鑑資料須公開，目前僅由總額會議每年決定公開二至三項醫院評鑑資訊，多只公布較不重要或多數醫院較好項目，例如院內感染率，其實幫助不大。
答：除了二代健保， 其實衛生署還有很多醫療環境的改革必須去做，一是國內醫院已經「大者恆大」、且太「集中化」，例如台大、長庚等大型醫院越來越大，多集中在北部，導致教學醫院幾乎也都在看感冒，壓縮基層診所生存空間。
醫療院所分布不均，各類醫院分級功能幾乎都消失了。而且同病不同酬，民眾到教學醫院看個感冒，就可能要耗費掉上千元醫療資源，對民眾也未必是好。
此外，健保給付已導致外科、兒科等幾個專業重大類科嚴重萎縮，醫療風險高又工作辛苦，遠不如牙科、皮膚科、整形美容科等專科發展蓬勃，國人對外科的醫療需求沒減少，但專科的醫師人力發展卻嚴重失衡，健保制度或給付，是否要考慮對不同專科醫療有所區隔。
近期還有越來越多醫療院所仿效財團醫院，讓醫師朝「零底薪制 」，鼓勵醫師衝「診量」，甚至有「外包制」，讓某些科別自負盈虧，都相當不利醫療環境的健全。
全民健保總額從一千多億成長到四千多億元，衛生署已成為全國近兩萬家醫療院所的最大「業主」，這些醫界長期的弊端與失衡，不管二代健保能否立即改善，衛生署都應思考徹底改革，必須進一步善用健保特約的籌碼，為全民確保最大的就醫權益。
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