2010年5月24日 星期一

二代健保 難解決醫療黑箱

【摘要5.24.2010自由黃以敬】面對醫師詐領保費、藥價黑洞、醫師看診嚴重超時超量等弊案頻傳。台灣醫療改革基金會執行長、政大教授劉梅君直指,政院修法不僅未要求所有醫院公布財報,也未要求公開醫療品質數據,改革還有一條遙遠的路要走!


問:二代健保保費計算是否更公平?


答:面對「二代健保」,民眾最關心的是要繳多少?未來保費費基要以「家戶總所得」取代現行「薪資所得」,應是較公平,醫改會堅持「凡是要繳稅的所得,就應計入」,起碼可改進過去諸如富人、大老闆沒有薪資繳低保費的不公。


但沒有一種保費計算會是絕對的公平;目前爭議較大的二代健保對單身者是懲罰條款,應說是過去健保對「多口之家」收較多保費,現在轉向稅戶上的「單口之家」收費較多,這是政策抉擇問題。


單身者年輕時多繳點保費、老年時國家健保照護,有其合理性,未來也可能因此戶籍大挪移,單身者多扶養老年人口以減少繳保費,應該自然會有平衡之道。


以前民眾只負擔部分保費,二代健保則須全部負擔,保費多數會漲,但此次修法有關政府應分攤的保費比率卻在縮減,政府的「健保責任」不見了


政府負擔將改為隨前三年GDP成長比率而有增減,如果經濟不景氣,政府就減少分攤,但全民醫療需求會增加,健保總額一定會成長。民眾須自己負擔漲價,形成「民眾責任無限,政府責任卻有限」。


統計顯示,政府負擔的醫療支出比率越來越低,如果加上政府身為雇主、為公務員分攤保費的總醫療支出金額,只佔健保總額不到33%,扣掉雇主應負擔部分,政府比率更降到26%,如果台灣有健保,民眾看病要付的金額比率卻更重,那要這種健保何用?


因此政府負擔比率應明定至少35%,不能把責任都轉嫁到民眾身上。對於無力繳交保費者,也不能動輒「鎖卡」,須主動了解有些低收入民眾,可能名下有荒廢土地或房舍卻無法免繳保費,要避免日前基隆婦人乳癌以為鎖卡不敢去看病,而導致喪命的悲劇再發生。


醫改會並堅決反對開放「藥品差額負擔」,很多醫院醫師會推薦健保病患使用較貴的藥,而須自費負擔高出健保給付的差額,這是放任醫院讓富人用好藥、窮人用次等藥,既然認為藥有效, 就應該讓所有健保民眾可均享。


一旦開放藥品差額負擔,可以預期民眾要負擔的藥費會越來越高,甚至可能要花好幾萬,去付未必有效的藥。


答:有人說未來健保會「收支連動」,由健保監督管理委員會統一管控健保收入費率及支出分配,修法要把健保總額制定、支出分配、給付項目、保費費率訂定等所有業務都集中到監理會身上,儼然成為「太上皇」,這就是健保更讓人擔心的「結構失衡」問題。


監理會,未必能代表全民,未來監理會成員須公開遴選,且會議資訊都須公開,擴大民眾參與空間。更應把健保總額、費率、支出分配等重大決策回歸到衛生署,由政府負起全部行政及政治責任。


此外,針對健保備受詬病的財務黑洞、醫療品質黑箱等問題,醫改會一直呼籲,「醫院財務」、「醫療品質」及「違規事項」都須全部公開,健保才可以真正做到透明化。


以前衛生署只要求財團、社團法人醫院須提報財報,此次行政院版修法則要求健保收入「一定金額」以上醫院才須公布,且財報「得」公開,而不是「應」公開;原先是怕診所等自然人組織的財務曝光,可能被勒索,但其實是政府「自廢武功」,逃避監督責任。


許多地方診所的規模越來越大,收入金額也相當龐大,但登記為診所,就可不公開財報,勢必成為漏洞。像加拿大就要求健保特約醫院須公布財報。


全民總醫療保健支出六、七千億元,健保佔四千多億元,超過99%醫院都是健保特約醫院,醫院八、九十%收入來自健保,當然有權要求公開財報。至少須強制公開資產負債表、收支餘絀表、淨值變動表、現金流量表、醫務收入明細表、醫務成本明細表等六大報表,讓全民公評監督。


又如民眾最詬病的「藥價黑洞」,其實就是「不法藥價差」,過去檢調曾查獲醫院及藥商有兩本帳,從中賺取太多折扣,例如向健保局申報十元,實際交易卻只八元。


法務部一度公函要求醫院重新申報藥價,否則要全面徹查,結果當年就又追回六十億元,可見其中有多少價差空間。健保局以往只看醫院購藥的支出收據,唯有公開購藥價格等資訊,才可杜絕不合理的藥價差。


問:近期陸續發生高醫等部分醫院醫師詐領保費等弊案,二代健保可防範?


答:這不僅是詐領保費問題,還涉及醫療專業倫理,不該做的手術硬要做、不該給的藥硬要民眾買,這就是「醫療品質」資訊必須公開的理由,否則健保及醫療品質弊端恐怕都無法解決。


二代健保卻還是沒有徹底處理到這些問題,修法案中只規定違規「情節重大」者須公告,而且公告半年就撤掉,所以違規醫師可以轉到其他醫院或類科看診,或醫院換個招牌就重新開業,而且罰則及罰鍰都很輕,過去就有醫院詐領上億卻只罰七百萬的案例,根本無法遏止醫院醫師鋌而走險、違法詐領。


高醫醫師詐領事件爆發,醫院一度表示是個人事件,院方不知道,這說法根本不合理。事實上,過去媒體早已報導,相較於全國醫院的子宮肌瘤切除率僅約2%,高醫婦產科的切除率卻高達17%,這都是明顯異常,健保局及醫院卻都「視而不見」?


因此所有醫院及醫師的醫療資訊、醫院評鑑資料須公開,目前僅由總額會議每年決定公開二至三項醫院評鑑資訊,多只公布較不重要或多數醫院較好項目,例如院內感染率,其實幫助不大。


答:除了二代健保, 其實衛生署還有很多醫療環境的改革必須去做,一是國內醫院已經「大者恆大」、且太「集中化」,例如台大、長庚等大型醫院越來越大,多集中在北部,導致教學醫院幾乎也都在看感冒,壓縮基層診所生存空間。


醫療院所分布不均,各類醫院分級功能幾乎都消失了。而且同病不同酬,民眾到教學醫院看個感冒,就可能要耗費掉上千元醫療資源,對民眾也未必是好。


此外,健保給付已導致外科、兒科等幾個專業重大類科嚴重萎縮,醫療風險高又工作辛苦,遠不如牙科、皮膚科、整形美容科等專科發展蓬勃,國人對外科的醫療需求沒減少,但專科的醫師人力發展卻嚴重失衡,健保制度或給付,是否要考慮對不同專科醫療有所區隔


近期還有越來越多醫療院所仿效財團醫院,讓醫師朝「零底薪制 」,鼓勵醫師衝「診量」,甚至有「外包制」,讓某些科別自負盈虧,都相當不利醫療環境的健全。


全民健保總額從一千多億成長到四千多億元,衛生署已成為全國近兩萬家醫療院所的最大「業主」,這些醫界長期的弊端與失衡,不管二代健保能否立即改善,衛生署都應思考徹底改革,必須進一步善用健保特約的籌碼,為全民確保最大的就醫權益。


參考資料:


道德危險的整治


克魯曼大師的謬讚


地方健保欠費 北縣市最耍賴


為富不仁 醫改會痛批醫院閒置救濟金


健保改制 不等於健保改革


病人可憐


沒錢驗視力 災童遭師體罰


讓中國醫院A健保 醫界反彈

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